Protezele de șold – Dr. SEVER SEBASTIAN OANĂ (medic specialist ortoped): „O operație simplă îmbunătățește radical calitatea vieții”

• Cine scapă de ea se poate considera fericit: COXARTROZA. O boală chinuitoare, specifică vârstei a treia, care atacă articulațiile șoldului și duce la invaliditate. Din fericire, medicina modernă oferă o soluție prac­tică: protezarea șoldului, o intervenție chirurgicală care s-a perfecționat foarte mult, redându-le bolnavilor libertatea de mișcare! •

Degradarea articulației șoldului este ireversibilă

– Coxartroza pare să fie o invaliditate aproape obligatorie la vârste ceva mai înaintate. Cum se explică frecvența lor, aflată în progresie la nivel mondial? Din ce cauze se deteriorează atât de grav articulaţia șoldului?

– Osteoartroza (artroza de uzură) este o afec­țiune comună, care poate să apară în orice articu­lație din organism, însă cel mai des apare la nivelul articulațiilor purtătoare de greutate, în special șoldul – în acest caz fiind vorba despre coxartroză. La articu­lația șol­du­lui, cea mai importantă problemă pato­lo­gică pe care o întâl­nim în prac­tică este necroza aseptică de cap fe­mural, cau­zată de afectarea micro­cir­culației san­guine de la nive­lul capului femural. Motivele sunt diverse: terapii îndelun­gate cu corti­costeroizi, consum excesiv de alcool, prezența bolilor autoimune sau a afecțiunilor reuma­tologice dege­ne­rative (în special poli­artrita reuma­toidă) etc. Însă procesul de necrozare poate fi uneori și idio­patic – fără o cauză cunoscută. Când microcirculația sanguină este afectată, țesuturile nu mai sunt irigate cu sânge și nu sunt hrănite corespunzător, situa­ție care poate duce ușor la necroză. Articulația șoldului poate fi afectată și de probleme de natură displazică, res­pectiv de modificările de sfericitate ale capului femural. Dacă acesta devine ovoidal, apare așa-numitul „efect de camă”, care duce în timp la dis­trugerea cartilajului. Există și coxartroze post-trau­matice, după accidente casnice sau rutiere, în urma fracturilor de la nivelul acetabulului, element arti­cular în mișcarea șoldului și mai rar ale capului femural, operate și tratate corespunzător. După o vreme, o astfel de fractură poate genera apariția precoce a artrozei. Dar există și o serie de alți fac­tori care favorizează apariția afecțiunii: vârsta înaintată, traume mai vechi ale articulației șoldului, supraponderalitate și obezitate morbidă, defecte din naștere ale articulației șoldului (displazie congeni­tală de șold) etc.

– Există o vârstă care favorizează apariția coxartrozei?

– Nu neapărat! E drept că afecțiunea este întâl­nită mai frecvent la pacienții cu vârste cuprinse între 50 și 85 de ani, la care este normală apariția artrozei de uzură, însă afectează și persoane tinere. Am avut inclusiv pacienți adolescenți cu artroză juvenilă sau coxartroză traumatică…

Marele inamic: excesul ponderal

– Ce presupune o articulaţie de șold disfunc­țio­nală? Cum afectează ea calitatea vieții pa­cien­tului?

– În coxartroză, cartilajul din articulația șoldului se degradează treptat, iar acest proces este irever­sibil! Cu trecerea timpului, boala avansează: cartila­jul devine din ce în ce mai ros, mai aspru și spațiul intra-articular scade. În stadiile avansate, aproape că ajunge să se frece os pe os, cu dureri din ce în ce mai intense și impotență de miș­care din ce în ce mai severă, ceea ce duce la imobilizarea bolnavilor, la excluderea lor din viața pro­fe­sională și so­cială. Dacă afecțiunea nu este tratată corespun­zător, pot să apară și deformări compen­satorii ale coloanei lombare.

– Cu ce simp­tome se confruntă pacien­ții, odată in­stalată boala?

– Principalele simp­tome care apar în coxartroză sunt durerea și rigiditatea articulară. Specifică este durerea inghi­nală, care cuprinde întreg șoldul, ca într-o centură! Durerile sunt mai intense dimineața sau după un repaus prelungit (însă apar deseori și noaptea, în somn) și fac dificile activitățile uzuale ale bolna­vilor, cum ar fi ridicarea de pe scaun, canapea sau pat, aplecarea pentru legarea șireturilor ori depla­sarea pe distanțe scurte. Din cauza dure­rilor, pacien­ții pășesc cu greutate, șchiopătează cu piciorul afec­tat și uneori fac eforturi să-și păstreze echilibrul, fiind nevoiți să folosească elemente ajutătoare (bas­ton, cârjă sau cadru), devenind din ce în ce mai puțin independenți. În concluzie, cox­artroza este o afecțiune invalidantă! De regulă, pacienții tineri nu mai pot să muncească, pentru că au dureri intense, n-au siguranță în membrul afectat și sunt predispuși la diverse accidentări.

– Greutatea în exces agravează coxartroza?

– Excesul ponderal este principalul factor im­plicat în apariția diverselor suferințe ale coloanei vertebrale, dar și la nivelul articulațiilor mari ale corpului, ca cea a bazinului – ceea ce din punct de vedere preventiv impune păstrarea unei greutăți corporale optime pe tot parcursul vieții.

„În stadiile incipiente, tratamentul coxartrozei este nechirurgical”

– Există tratamente eficiente pentru coxar­trozele în forme incipiente?

– Din păcate, tratamentele disponibile pentru coxartroză nu sunt eficiente în vindecarea bolii, însă avem la îndemână multiple opțiuni terapeutice pen­tru combaterea durerilor și îmbunătățirea mobili­tății, astfel încât bolnavii să rămână cât mai activi. În stadiile incipiente, tratamentul coxartrozei este nechirurgical. Prima indicație vizează modificarea stilului de viață al bolnavului: diminuarea efortului fizic, evitarea ridicării de greu­tăți și scăderea pon­de­rală, aceste măsuri în­ce­ti­nind vizibil progresia bo­lii. Apoi, pentru ameliora­rea durerilor și redu­cerea inflamației din zona arti­cu­lară indicăm tratamente medicamentoase cu anti­al­gice și antiinflamatoare nesteroidiene.

– Kinetoterapia ajută la ameliorarea simptome­lor?  

– Recuperarea funcțio­na­lă, realizată prin pro­gra­me speciale de fizioterapie și kineto­terapie, ajută la creșterea mobilității și a flexibilității articulare, dar și la tonifierea musculaturii din zona șoldului și a membrelor inferioare. Din păcate, pacienții cu cox­artroză în stadii medii și avansate nu-și pot mobiliza articu­lația din cauza durerilor, deci, în cazul lor, recupe­rarea nu va da rezultatele așteptate. Pe de altă parte, foarte rar descoperim coxartroze în stadii incipiente, astfel că puțini bolnavi se pot recupera doar prin fizioterapie și kinetoterapie.

„Cea mai utilizată procedură medicală este protezarea totală a șoldului” 

– Atunci, ce soluții de tratament aplicați pentru acești bolnavi?

– Dacă tratamentele inițiale nu dau rezultate, iar durerile duc la impotență funcțională moderată spre severă sau chiar la invaliditate, unica opțiune via­bilă pentru bolnavii de coxartroză este interven­ția chirurgicală. Cea mai utilizată procedură medi­cală pentru tratarea coxartrozei în stadii avansate este protezarea totală a șoldului – o intervenție comună în medicina ortopedică, cu rate mari de reușită și complicații minime. Practic, se înlocuiește articula­ția degradată cu o endoproteză din titan, ceramică sau plastic, se restabilește funcția anato­mică a șol­du­lui, iar pacientul își recapătă astfel mobilitatea și scapă total de dureri.

– În ce alte situaţii medicale se recomandă pro­tezarea șoldului?

– În orice altă patologie apărută la nivelul articu­la­ției coxo-femurale, care afectează calitatea vieții pacientului. Un exemplu este fractura de col femu­ral cu deplasare, care se „sudează” mai greu la per­soa­nele vârstnice.

– Ce investigaţii relevă necesitatea înlocuirii articulaţiei șoldului?

– Coxartroza poate fi diagnosticată cu ajutorul unei simple radiografii de bazin (față – profil), nefiind necesare investigații imagistice de tipul RMN. Dar RMN-ul este util pentru depistarea unei necroze aseptice de cap femural, în fază incipientă, care nu este vizibilă radiologic. De regulă, facem această investigație atunci când bolnavul are dureri de șold, dar examenul radiologic este normal.

– În ce constă operaţia de protezare?

– Operația constă în înlocuirea suprafețelor arti­culare afectate. Chirurgul ortoped îndepărtează osul și cartilajul deteriorate și le înlocuiește cu elemen­tele protezei. Se începe cu rezecția porțiunii deterio­rate a femurului și montarea unei tije meta­lice (coa­da protezei), care se implantează în canalul femural. În vârful tijei se fixează o bilă metalică sau din ceramică (capul protetic) care va înlocui capul fe­mu­ral îndepărtat. Ulterior, se îndepărtează cartila­jul articular distrus și se montează o emisferă me­talică (cupa protezei), care trebuie să se potrivească perfect în concavitatea osului coxal. Folosim șuru­buri sau ciment ortopedic pentru fixarea ei perfectă. La sfârșit, între noul cap femural și cupa protezei se introduce un distanțier din plastic sau din cera­mică, pen­tru a permite alunecarea ușoară a noilor structuri articulare.

„Clasificăm protezele de șold după materialele din care sunt realizate”

– Există mai multe tipuri de proteze de șold disponibile?

– Prima proteză de șold a fost realizată și im­plan­tată în 1960. De atunci, designul și compoziția materialelor protetice au evoluat încontinuu. În prezent, clasificăm protezele de șold după mate­ria­lele din care sunt realizate (din ti­tan, ceramică sau po­lietilenă) sau după modalitatea de im­plan­tare, care se alege în funcție de parti­cularitățile pacien­tului. Protezele neci­mentate sunt conce­pute cu suprafețe po­roase, pentru aderarea și creșterea osului după im­plan­tarea protezei. Sunt cel mai des folosite, deoarece ofe­ră un mediu de fixare mult mai ri­gid, însă bolnavul nu are voie să cal­ce cu toată greutatea pe mem­brul protezat cel puțin șase săptă­mâni. Protezele ci­men­tate sunt fi­xa­te de os cu un material ortope­dic special și permit sprijinirea pe piciorul operat încă de a doua zi după intervenția chirur­gicală! A­ceste proteze sunt folosite mai ales la persoane vârstnice, cu osteoporoză în stadii avan­sate, care implică o reducere semnificativă a den­sității osoase și o pro­ducție deficitară de țesut osos, ceea ce face incertă fixarea protezei necimentate. De asemenea, prote­zele cimentate au o durată de exploatare mai scurtă, deoarece cimentul chirur­gical folosit (o ră­șină acrilică, de fapt) nu se inte­grează în țesutul osos și se degradează mai acce­lerat, astfel că fixarea im­plantului protetic scade odată cu trecerea timpului.

– Cât durează operația de protezare a șoldului și ce riscuri implică pentru pacient?

– Procedura chirurgicală durează maximum o oră și 15 minute, în funcție de gradul de afectare al articulației, de tipul, de materialul din care este realizată proteza și de modalitatea ei de fixare – cimentată sau necimentată. În prezent, în artro­plastia de șold, utilizăm tehnici chirur­gicale minim invazive. Inciziile sunt mici, cu lezare musculară minimă, astfel încât mobilizarea după operație să se facă rapid. În timpul intervenției trebuie să fim foarte atenți la incizii, pentru că lucrăm într-o zonă bogat vascularizată, în proximitatea unor vase sanguine mari (artera femurală și iliaca internă), cu risc important de sângerare intraoperator. Pro­ba­bilitatea apariției unor complicații după artro­plastie este foarte redusă. Din punct de vedere sta­tis­tic, pot apărea infec­ții postoperatorii la articulația șoldului în sub 2% din cazuri, însă luăm măsuri ca acest risc să fie mult diminuat, prin eva­luarea even­tualelor infecții trenante din organism și tratarea acestora îna­inte de pro­cedură – inclusiv ca­riile dentare! Și pa­cienții cu afecțiuni cronice prezintă risc de apariție a complicațiilor. Deși mai rare, acestea pot prelungi peri­oa­da de recuperare după operație.

– Există bolnavi care nu pot fi prote­zați, din anumite mo­tive?

– Protezarea șoldului nu este indicată pa­cien­ților cu insufi­cien­ță cardiacă în stadiu avansat, bolnavilor cu anemie cronică și ce­lor cu infecții dece­la­bile prin analize san­guine, deoarece pre­zintă riscuri intra­ope­ratorii specifice.

„Intervenția are rezultate imediate”

– Ce avantaje imediate aduce protezarea șol­dului?

– Protezarea șoldului este una dintre cele mai spectaculoase inter­venții din ortopedie, deoarece are rezultate imediate. În primul rând, dispare dure­rea – un simptom foarte supărător. După o vreme, când pla­ga chirurgicală se vindecă și progra­mul de recuperare își face efectul, bolnavul operat își reca­pătă progre­siv independența: își reia treptat mersul (inițial, fără a forța prea mult piciorul protezat) și revine la acti­vitățile cotidiene fără să mai aibă nevoie de ajutor.

– Cât durează re­cu­perarea după operație? Când pot merge bol­navii fără ajutorul cârjelor sau al cadrului de sprijin?

– Recuperarea post­ope­ra­torie durează apro­ximativ trei luni, dar trebuie să se înceapă cât mai repede, de preferat ime­diat după operație. Pacien­ții care fac recu­perarea con­știincios și respectă indicațiile cole­gilor kinetoterapeuți se pot recupera chiar și mai rapid. După externare, este important să-și facă exercițiile reco­man­date la domiciliu, o perioadă să nu forțeze articu­lația membrului operat (să pășească cu un cadru de sprijin) și să se ferească de acci­dentele casnice, astfel încât să permită fixarea rigidă a protezei, ca să nu aibă probleme ulterior.

„În primele șase luni după protezare, trebuie evitate activitățile fizice intense”

– Ce recomandări aveți pentru pacienţii cu proteză de șold?

– În primul rând, să-și trateze rapid și agresiv orice infecție din organism apărută după protezare (panariții, abcese dentare, pneumonii, infecții uri­nare, plăgi infectate etc.), pentru că toate acestea prezintă un risc crescut de infectare a protezei im­plantate. Să-și facă exercițiile de recuperare și să se mobilizeze zilnic, conform indicațiilor specia­liștilor kinetoterapeuți. Să fie atenți la dietă, să-și păstreze greutatea optimă și să evite sedentarismul. Să nu facă mișcări care să le pună în pericol noua arti­culație coxo-femurală. Să-și organizeze spațiul de locuit astfel încât să nu fie predispuși acciden­telor casnice în timpul recuperării: să monteze o bară de sprijin la baie sau la duș; să se spele cu perii cu mânere lungi; să instaleze un înălțător pentru toa­letă; să monteze balus­trade de sprijin la scări; să scoată tem­porar covoarele și să fixeze cablurile din casă, ca să nu se împiedice; să folosească perne tari pentru scaune, canapea sau ma­și­nă, care să permită așezarea genunchilor mai jos de șolduri; să folosească încălță­toare cu mâner lung, ca să evite aplecarea. În pri­mele șase luni după protezare, tre­buie evitate activitățile fizice in­tense (sărituri, alergări, sporturi de impact). Practic, până la recăpă­tarea stabilității normale, pacienții trebuie să se ferească de orice obstacol i-ar putea dezechilibra, pen­tru că o fractură de bazin după protezare ar fi un dezastru!

Pacienții cu proteze de șold implantate în urmă cu mai mulți ani trebuie să repecte pro­gra­mele de „revizie” stabilite de medicul chi­rurg, pentru că a­cestea se pot degrada în timp, ceea ce impune schimbarea protezei.

– Ce criterii trebuie să îndeplinească pacienţii pentru a beneficia de o proteză de șold gratuită, prin CNAS?

– Pacienții trebuie să fie asigurați și să aibă o coxartroză în stadiu mediu sau avansat (diagnos­ticată de un medic specialist) care nu poate fi co­rec­tată prin tratamentele medicamentoase dispo­nibile.

– Care este durata de viaţă a unei proteze de șold?

– Este greu de estimat durata de funcționare a unei proteze coxo-femurale. Depinde de tipul prote­zei și de particularitățile bolnavului operat, în care fiecare joacă un rol distinct în gradul de uzură al protezei. Durata de viață a protezelor de șold crește la 20-25 de ani, în condiții de utilizare nor­mală, fără să fie forțate sau traumatizate. Însă, de multe ori, pacienții „uită” recomandările medicale și nu vin la control, pentru că nu mai au dureri, nu fac „revizia” protezei de șold la timpul potrivit și unii se mai trezesc cu probleme… Controalele periodice sunt indicate tocmai pentru a evita astfel de situații! Este vorba despre o simplă radiografie, nu știu de ce pare așa de complicat!…

– Ce sfaturi aveţi pentru bolnavii de coxartroză care pot fi protezați și încă n-au luat în calcul această opțiune?

– Îi sfătuiesc pe bolnavii de coxartroză din Ro­mânia să nu se mai chinuie inutil și să consulte de urgență un medic specialist ortoped, care îi poate ajuta să scape de dureri, de izolare și de dependența de alte persoane. O operație relativ simplă, care nu-i costă nimic, poate să le îmbunătățească radical cali­tatea vieții! Pentru mine, nimic nu e mai impor­tant decât felul în care alegem să trăim! De ce să nu avem o viață mai bună, dacă tot e posibil?

D-l dr. SEVER SEBASTIAN OANĂ poate fi contactat la Spitalul Clinic de Ortopedie – Traumatologie „Foișor” din B-dul Ferdinad I nr. 35-37, Sector 2, București, tel. 0310.056.786 (între orele 8:30-15)